Мы занимаемся двумя группами проблем. Первая – это лечение больных, у которых есть опухоли нервной системы: головного мозга, спинного мозга, опухоли периферических нервов. Как правило, больных направляют нам нейрохирурги после того, как им сделали операцию по удалению опухоли, и мы продолжаем его лечение. Вид лечения зависит от гистологического диагноза и от вида опухоли. Некоторых больных мы только наблюдаем, другие получают онкологическое лечение: лучевую терапию или химиотерапию.
Лечение включает в себя и контроль различных неврологических проявлений заболевания. Скажем, некоторые больные страдают приступами эпилепсии, в этом случае мы назначаем им соответствующее лекарственное лечение. У других есть проблемы с концентрацией внимания, затруднения речи. В каждом случае мы стараемся подобрать индивидуальное лечение, наилучшим образом отвечающее состоянию больного.
Второе направление нашей работы – это консультации онкологов по поводу различного рода неврологических осложнений, которые бывают у больных с онкологическими заболеваниями... Увы, такие осложнения бывают не редко. Часть из них напрямую связаны с полученным лечением. Например, есть виды химиотерапии, которые вызывают поражение периферических нервов, или нейропатию. Иногда осложнения связаны с токсическим действием лучевой терапии. Другие неврологические проблемы могут быть вызваны самим онкологическим заболеванием, как, например, метастазы в головном мозгу или метастазы в позвоночнике, приводящие к сдавлению спинного мозга. Нередко отмечается метастатическое поражение костей, вызывающее болевой синдром. … Наша задача – правильно диагностировать состояние больного, назначить необходимую терапию, а иногда и предупредить онколога о необходимости прекращения того или иного лечения.
- Одна из самых грозных болезней, которые входят в круг ваших интересов – инсульт. Какие достижения есть в области борьбы с этим недугом?
В области диагностики и лечения инсультов неврология сделала колоссальный скачок за последние 15-20 лет. Когда я был молодым доктором и работал тогда еще в СССР, больных инсультом лечили просто – назначали постельный режим на 3-4 недели. За последние годы картина изменилась. Появились новые подходы к лечению. Оно стало активным. У нас есть новые лекарства, которые позволяют значительно снизить вероятность летального исхода и необратимых неврологических нарушений. Но все это при одном условии. Пациент с инсультом должен попасть в больницу в первые часы после появления симптомов заболевания. Промежуток времени между началом болезни и крайним сроком начала лечения мы называем "терапевтическим окном". Он определяет, насколько мы сможем помочь больному теми методами лечения, которые у нас есть.
- Конкретно – о каком сроке идет речь?
Два-три, четыре часа максимум. К сожалению, большая часть людей этого не понимает. Есть, по-видимому, глубокие психологические корни, способные это объяснить. Больной, который почувствовал боли за грудиной, боли в сердце, как правило, уже через полчаса в приемном покое. А человек, который утром почувствовал, что его не слушается собственная рука, нередко не торопится к врачу. А, само пройдет... Иногда действительно проходит, а иногда нет. Очень часто люди с инсультом поступают к нам через 12 часов, через сутки и даже больше после начала болезни... В этой ситуации мы уже практически ничего не можем сделать, поскольку в результате длительного прекращения кровообращения в тканях головного мозга уже произошли необратимые изменения. Поэтому одна из задач невропатологов разъяснять населению, насколько важно при инсульте как можно раньше обратиться в приемный покой и начать лечение.
Мы сегодня располагаем эффективными средствами лечения инсульта, такими, как, например, тромболитическая терапия, заключающаяся во внутривенном введении лекарства, способного растворить образовавшийся тромб. В определенных случаях тромболитический препарат вводится непосредственно в мозговые артерии. Такое лечение значительно сложнее технически и не всегда осуществимо, но может быть более эффективным для достижения растворения тромба.
В последние годы медики овладели и механическими методиками открытия закупоренных сосудов, по аналогии с расширением коронарных сосудов сердца баллоном во время катетеризации. Подобную процедуру проводят сегодня и на сосудах, снабжающих мозг кровью. Таким образом, спектр возможных лечебных мероприятий при остром инсульте на сегодняшний день довольно широкий, но это все при условии, что пациент поступает в больницу в течение ближайших часов.
- Может быть, дело в том, что обычные люди мало что знают о начальных симптомах инсульта? Я, например, плохо их себе представляю...
Это не удивительно. По-русски эта болезнь называется нарушение мозгового кровообращения. Механизм ишемического инсульта заключается в том, что один или несколько сосудов головного мозга закупориваются в результате образования тромба, и соответствующие участки мозга не получают кровоснабжения. В мозгу много сосудов и каждый участок мозга отвечает за какую-то определенную функцию, поэтому симптомы инсульта могут быть самыми разными, в зависимости от того, какой участок поражен, какой именно сосуд закупорился. Человек может почувствовать слабость в руке или ноге, нарушение речи, увидеть асимметрию на своем лице, ощутить «бегание» мурашек в руке или ноге. Эти изменения, как правило, возникают на одной стороне тела, справа или слева. В других случаях могут отмечаться и другие симптомы – двоение в глазах, резкое головокружение, тошнота, рвота.
Появление таких симптомов должно насторожить и заставить обратиться к врачу. Не всегда, конечно, головокружение или тошнота являются проявлениями инсульта, чаще они связаны с другими причинами, но нередко лучше перестраховаться.
- А помимо грозного инсульта, о котором вы уже сказали, как характеризуется нынешнее состояние неврологии?
Неврология стала более активной. Не только в отношении инсульта. Но и в других областях. Когда я был студентом, а потом молодым доктором, помню, всегда смеялись, что неврологи умеют все диагностировать, но ничего не умеют лечить. Ситуация изменилась в корне. Например, лечение нарушений двигательных функций. Это важная область неврологии, которая началась с изучения диагностики и лечения болезни Паркинсона два-три десятилетия назад. На сегодняшний день у нас имеется целый ряд лекарственных средств, которые существенно помогают больным этой болезнью. Теперь лечению поддаются и другие неврологические заболевания, вызывающие нарушения двигательных функций. Таких заболеваний много.
Они развиваются чаще у людей пожилого возраста. В последние 20 лет появилось немало лекарств, которые можно предложить таким больным. В некоторых случаях мы предлагаем больным и не лекарственные методы лечения, например нейрохирургические вмешательства на головном мозге. Хирурги либо разрушают определенный небольшой участок мозга, либо вводят электроды с последующей электрической стимуляцией этого участка, что вызывает нередко значительное улучшение симптомов болезни Паркинсона или других нарушений двигательных функций.
В нашей больнице есть крупное подразделение, которое занимается нарушением двигательных функций, им заведует, как и всем неврологическим отделением, профессор Нир Гилади. Он является специалистом, известным во всем мире, которым может гордиться израильская медицина.
Другой пример – эпилепсия. Это частое неврологическое заболевание, встречающееся во всех возрастных группах. 30 лет назад у нас было четыре лекарства для лечения этой болезни. На сегодняшний день есть целый спектр препаратов, позволяющих контролировать эпилепсию. Правда, существует категория больных, для которых даже современная лекарственная терапия оказывается недостаточно неэффективной. В таких случаях возможно нередко применение нейрохирургического лечения.
Одна из мировых звезд в области хирургии эпилепсии, профессор Ицхак Фрид, работает и у нас в больнице, и в Лос-Анжелесе. Пока он там, здесь ему готовят больных. Это кропотливая работа – больной должен сделать много сложных обследований, на основании которых можно решить, возможно ли хирургическое лечение и каков должен быть подход. Результаты оперативного лечения в целом очень хорошие – у 60-70% больных либо вообще прекращаются приступы, либо их количество резко уменьшается и можно сократить количество противосудорожных лекарств.
- Сталкиваетесь ли вы с больными из России?
Мы все время имеем дело с больными из России. Я не хочу вдаваться в подробности того, почему люди приезжают сюда, но факт остается фактом - в последние два-три года в Израиль приезжают все больше и больше больных из стран бывшего Советского Союза. Среди них есть и пациенты, страдающие нейроонкологическими заболеваниями. Они обращаются сначала к нейрохирургам и проходят здесь операцию, а потом попадают ко мне. Другие приезжают специально, чтобы проконсультироваться и получить лучевое лечение или химиотерапию. Помимо этого, я консультирую и больных с другими неврологическими заболеваниями. К нам обращаются немало больных с головными болями, с эпилепсией, с заболеваниями периферической нервной системы и другими неврологическими проблемами. Если я вижу, что в данном конкретном случае требуется консультация специалиста, более углубленно занимающегося определенной областью неврологии, я могу всегда переадресовать больного к этому доктору.
Простите, но ведь всегда считалось, что нейрохирургия в России находится на высоком уровне. Существует мнение о волшебных руках российских хирургов...
Я уверен, что в России есть замечательные нейрохирурги. Да, нейрохирургия - это такая область, где очень многое зависит от умения хирурга, от его рук. К сожалению, этого нередко недостаточно. Вся система должна хорошо работать. А больной должен доверять этой системе и врачам.
В больнице, где я работаю, на мой взгляд, самое мощное в Израиле нейрохирургическое отделение – и по количеству операций, которые делают наши нейрохирурги каждый месяц, и по уникальности нейрохирургических вмешательств. Одним из важных направлений отделения является хирургия опухолей мозга. Заведующий отделением профессор Цви Рам - один из ведущих специалистов в этой области не только в Израиле, но и в мире. Он делает уникальные операции.
Очень важно, удаляя опухоль, не вызвать при этом повреждения важных центров в головном мозге, чтобы больной встал с операционного стола без неврологических нарушений. Приведу только один пример тех новых методов, которые позволяют этого добиться. Одна из методик, разработанных в последние два десятилетия – это проведение операций под местной анестезией. В процессе операции больной находится в полном сознании, и у нейрохирурга есть с ним контакт. Он может говорить с больным и попросить его выполнять определенные действия.
Все это позволяет хирургу контролировать ход операции. Если он видит, что в определенной области мозга дальнейшее продвижение вперед вызывает нарушение функции, он тут же останавливается и пытается найти другое решение. Эта техника привела к значительному улучшению результатов нейрохирургии. И, как я уже говорил, профессор Рам - один из хирургов, у которых есть наибольший опыт в этой области не только в Израиле, но и в мире.
Мы давно работаем вместе. Мы проводим еженедельные конференции, на которых обсуждаем наших пациентов, у нас есть координаторы, которые помогают нам работать, с нами работают врачи-радиологи, психологи, медсестры... Мы единая команда. Такой мульти профессиональный подход себя оправдывает. Нередко, когда ты лечишь сложную болезнь, тебе надо принимать решение, и это решение тоже не простое. Трудно принимать тяжелое решение одному, но в команде ты можешь обсудить, и укрепиться в своем решении или, наоборот, его пересмотреть.
